Anfrageformular für Angebotserstellung

 

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot unsererseits erstellen zu können.

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post oder per Fax an unsere Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setzen wir uns mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung.


Online ausfüllen oder ausdrucken und manuell ausfüllen.
 

    Personendaten


    Ansprechpartner


    Wer ist Vertragspartner?
    Wer ist Rechnungsempfänger?
    Patient
    Verhältnis zum Ansprechpartner:

    Angaben zur Betreuung

    Betreuung rund um die Uhr, 40 Stunden pro Wochestundenweise Betreuung

    Wohnverhältnisse

    Gesundheitszustand

    Pflegegrad

    Kein

    Pflegedienst

    Erfolgt zu Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
    janein
    für
    MedikamentengabeGrundpflegeMedizinische Pflege

    Diagnose

    Altersbedingte GehschwächeAlzheimerAsthmaBeginnende DemenzChron. DurchfälleDemenzDekubitusDepressionenDiabetesDiabetes InsulinpflichtigHerzinfarkt
    HerzinsuffizienzHerzrhythmusstörungHypertonieInkontinenzOsteoporoseParkinsonRheumaSchlaganfallStomaTumorMultiple Sklerose

    Probleme in der Kommunikation

    Sprache:
    Hörvermögen:
    Sehkraft:
    Hilfsmittel
    Hörgerät:
    Brille:

    Probleme in der Orientierung

    Zeitlich:
    Örtlich:

    Bewegung

    Treppensteigen

    Körperhygiene

    Körperpflege

    Gesicht :
    Mundpflege/Zahnprothese:
    Oberkörper:
    Intimpflege:
    Haare kämmen/waschen:
    Handpflege:
    Fußpflege:
    Rasieren:
    Ankleiden/Auskleiden:

    Toilettengang

    Urinkontrolle

    Baden/Duschen

    Allgemeines im Alltag

    Essen und Trinken

    SchluckbeschwerdenPEG Sonde
    Diät

    Ein-und Durchschlafen

    Wie oft steht der Patient jede Nacht auf?

    Rahmenbedingungen

    Lage
    Wohnsituation
    Wer wohnt mit im Haus (wie viele)?

    Anforderungen an das Personal

    Geschlecht

    Geschlecht:
    Alter (in Jahren):
    Pflegeerfahrung:

    Deutschkenntnisse

    Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze)gute Kenntnisse (einfache Unterhaltung ist möglich)sehr gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)

    Führerschein

    ja, Auto ist vorhanden, kann von der Betreuerin genutzt werden und ist entsprechend versichert.neinegal
    *Bei Übergabe eines Fahrzeugs an den Dienstleistungserbringer, werden im Falle einer etwaigen Beschädigung des Fahrzeugs oder seines Diebstahls keine Ansprüche gegenüber dem Dienstleister und dem Dienstleistungserbringer gestellt.

    Nichtraucher/in

    jaegal

    Ausstattung des Zimmers für den / die Betreuer / -in

    eigenes BadBettTischSchrankRadioTVEin Internetzugang steht zur VerfügungWenn nicht, besteht die Möglichkeit ein Internetzugang zu installierenEine Flatrate für Gespräche ins Ausland steht zur Verfügung (Die Pflegerinn darf die Möglichkeit 2-3-mal pro Woche nach Polen telefonieren, die Kosten hierfür werden vom Auftraggeber übernommen)

    Allgemeine Fragen

    Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
    Muss die zu betreuende Person umgelagert werden?
    Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett?
    Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?

    Sonstiges

    Das Angebot, welches ich aus den von Ihnen in diesem Fragebogen getätigten Angaben erstelle ist für Sie unverbindlich.
    Ich kann Ihnen versichern, dass die zuvor getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können nachträglich das Angebot ändern und zu Mehrkosten führen.
    Wir können Ihnen versichern, dass die von Ihnen getätigten Angaben vertraulich behandelt werden und die von Ihnen in diesem Fragebogen übermittelten personenbezogenen Daten von unserer Agentur nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet werden. Es erfolgt zur Angebotserstellung eine Übermittlung der Daten an Dritte. Die Daten werden auf keinem Fall zu Werbezwecken verwendet. Wenn es zu keiner Vermittlung durch unsere Agentur kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet.
    Wie sind Sie auf La Vita Senior aufmerksam geworden?
     
     
    Kundenfragebogen