Fragebogen


Anfrageformular für Angebotserstellung

 

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot unsererseits erstellen zu können.

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen dann per Post oder per Fax an unsere Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setzen wir uns mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung.

 

Personendaten


Ansprechpartner



Wer ist Vertragspartner?

Wer ist Rechnungsempfänger?

Patient

Verhältnis zum Ansprechpartner:

Angaben zur Betreuung

24 Stunden Betreuungstundenweise Betreuung

Wohnverhältnisse


Gesundheitszustand

Pflegegrad

Kein

Pflegedienst

Erfolgt zu Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
für
MedikamentengabeGrundpflegeMedizinische Pflege

Diagnose


Probleme in der Kommunikation

Hilfsmittel

Probleme in der Orientierung


Bewegung


Treppensteigen


Körperhygiene

Körperpflege


Toilettengang


Baden/Duschen


Allgemeines im Alltag

Essen und Trinken

SchluckbeschwerdenPEG Sonde
Diät

Ein-und Durchschlafen

Wie oft steht der Patient jede Nacht auf?

Rahmenbedingungen


Anforderungen an das Personal

Geschlecht


Deutschkenntnisse

Grundkenntnisse (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen nur einfache Sätze)gute Kenntnisse (einfache Unterhaltung ist möglich)sehr gute Kenntnisse (Unterhaltung auf gutem Niveau möglich)

Führerschein

ja, Auto ist vorhanden, kann von der Betreuerin genutzt werden und ist entsprechend versichert.neinegal

*Bei Übergabe eines Fahrzeugs an den Dienstleistungserbringer, werden im Falle einer etwaigen Beschädigung des Fahrzeugs oder seines Diebstahls keine Ansprüche gegenüber dem Dienstleister und dem Dienstleistungserbringer gestellt.

Nichtraucher/in

jaegal

Ausstattung des Zimmers für den / die Betreuer / -in

eigenes BadBettTischSchrankRadioTVEin Internetzugang steht zur VerfügungWenn nicht, besteht die Möglichkeit ein Internetzugang zu installierenEine Flatrate für Gespräche ins Ausland steht zur Verfügung (Die Pflegerinn darf die Möglichkeit 2-3-mal pro Woche nach Polen telefonieren, die Kosten hierfür werden vom Auftraggeber übernommen)

Allgemeine Fragen

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?
Muss die zu betreuende Person umgelagert werden?
Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett?
Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?

Sonstiges

Das Angebot, welches ich aus den von Ihnen in diesem Fragebogen getätigten Angaben erstelle ist für Sie unverbindlich.
Ich kann Ihnen versichern, dass die zuvor getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können nachträglich das Angebot ändern und zu Mehrkosten führen.
Wir können Ihnen versichern, dass die von Ihnen getätigten Angaben vertraulich behandelt werden und die von Ihnen in diesem Fragebogen übermittelten personenbezogenen Daten von unserer Agentur nur zum Zweck der Angebotserstellung verwendet werden. Es erfolgt zur Angebotserstellung eine Übermittlung der Daten an Dritte. Die Daten werden auf keinem Fall zu Werbezwecken verwendet. Wenn es zu keiner Vermittlung durch unsere Agentur kommt, wird dieser Fragebogen nach 3 Monaten vernichtet.

Mit der Nutzung dieses Formulars erklärst du dich mit der Speicherung und Verarbeitung deiner Daten durch diese Website einverstanden.

 
 
Fragebogen / Angebot

 

 

 

 

E-mail: lavitasenior@gmail.com

Tel: 02233 6269692

  

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